Un corps ne fonctionne pas sans cœur…

Exemple d’une consultation conjointe pédiatre – psychanalyste

Pascale Vidal

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Pascale Vidal
Je travaille à l’hôpital en pédiatrie avec des enfants malades chroniques atteints de maladies infectieuses et hématologiques. J’ai aussi travaillé avec des enfants atteints de maladies rénales rares.

Dans cet hôpital je travaille dans une des rares consultations hexagonales ou le patient rencontre en même temps, dans le même lieu, un pédiatre et un psychologue. J’ai également une activité libérale.

 

Un corps ne fonctionne pas sans cœur, une banalité me direz vous, tout le monde le sait, sauf que… Lorsqu’il s’agit de guérir ce corps qui dysfonctionne ou ce cœur qui souffre, tout d’un coup une prise en charge, ne serait-ce que bi dimensionnelle (cœur ET corps) devient rapidement problématique.

Mon expérience est française et psychanalytique, je suis consciente des différentes (culturelles, légales, etc.) qui pourraient exister ailleurs dans la prise en charge du patient, et j’espère bien que nous pourrons les aborder.

 

Un peu d’histoire…

Comment cela m’a pris, de consulter avec un médecin à l’hôpital ?

Un peu d’histoire est nécessaire, personnelle d’abord qui m’a fait comprendre assez tôt par un travail psychanalytique que le corps réagissait aux affres du cœur et réciproquement. Puis à l’occasion de la maladie grave d’un de nos enfants qui va me conduire en réanimation pendant de nombreux jours, je vais observer le fonctionnement « psychotique » du personnel dans un service bondé, avec des pathologies très lourdes. Psychotique dans ce sens que je voyais des hommes et des femmes, pourtant dédiés aux soins des patients, ne plus pouvoir supporter la souffrance extrême des petits patients et n’agissant plus qu’à un niveau technique. Qu’est-ce qui se passe dans le psychisme pour qu’un humain puisse en arriver là ?

 

Je vais rencontrer plus tard, une médecin pédiatre, qui avait travaillé en Afrique et qui avait été éveillée à d’autres dimensions du soin : animisme, médecine du sorcier, maraboutisme, etc., à une culture et une intégration de la maladie qui était différente (mektoub, faute de la lignée, …) qui faisaient que les mots employés par les uns ne signifiaient pas nécessairement la même chose chez les autres, même dans un langage commun ; elle travaillait avec une pathologie (le VIH) qui entrainait un autre imaginaire conceptuel : faute, punition, secret, honte, exclusion, bannissement, etc. et une autre réalité de la pratique : deuils à répétition, marginalité, conflits conjugaux etc. Bref, beaucoup d’aspects qui n’étaient pas de l’ordre de la médecine pure. Elle a instauré, une fois rentrée en France, une consultation conjointe avec une psychologue à Montpellier.

 

Enfin un peu d’histoire de notre ville de Montpellier, symbolique, puisque la faculté de médecine de Montpellier est la deuxième (la 1ère étant Salerne en Italie) ouverte dans le monde (995), et la seule des deux encore en activité….

 

La faculté de médecine a la particularité dans ses débuts d’accueillir sans restriction et sans distinction de confession ou d’origine, toutes personnes (juives, maures, hispaniques, etc.) qui viennent y enseigner. Elle a par ailleurs, un lien très étroit avec la religion catholique (car elle passe sous la juridiction du Pape en 1085) et de nos jours les professeurs sont traditionnellement toujours chanoines de la Cathédrale.

 

Sa seconde particularité est d’être architecturalement appuyée sur la cathédrale (construite en 1536). Avec un tel héritage, la guérison du corps et de l’esprit ne peuvent être qu’étroitement liés !

 

Le corps ne fonctionne pas sans le cœur
  • une évidence biologique… :
    • le cœur irrigue tout le corps apportant l’oxygène nécessaire à son fonctionnement
    • le cœur est aussi symboliquement le siège des émotions
  • une équation : corps + cœur + x = santé à plusieurs variables 
    • Un ex : si on pulvérise le virus du Chikungunya dans la climatisation de cette pièce tout le monde ne sera pas infecté… pourquoi ? Une question de terrain ? Une question de résistance immunologique, certes, mais à quoi est due cette résistance ? A la vaccination ? Oui mais ça ne marche pas non plus : sur 4 frères et sœurs confrontés à la coqueluche : 1 avait été vacciné, 1 l’avait déjà eue, un n’avait pas été vacciné et un de l’a pas eue… 
Pas simple donc la résolution de cette équation.

La consultation conjointe permet d’aborder cette complexité de la réaction du corps humain avec 2 regards différents.

 La consultation conjointe

Pratiquement, comment cela se passe-t-il ?
  • un même lieu, médical
  • Deux pratiques différentes se croisent et s’écoutent dans un même temps
  • deux terrains qui se mêlent 
    • Elle a arrêté de prendre ses médicaments depuis quand votre fille ?
    • Votre fils dit hyperactif dort combien de temps la nuit ?
    • Y a-t-il d’autres dermatoses dans la famille ?
    • …
 Ces questions pourraient être posées par l’une ou par l’autre de nous deux.
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J’ai schématisé la consultation ainsi :
  • Un médecin qui fait son travail de médecin, son « interrogatoire », son examen clinique, son diagnostic, sa prescription, tout en laissant le terrain à une autre écoute
  • Une psychanalyste qui laisse la pédiatre faire son travail sur son terrain et qui écoute les mots de l’enfant et du parent lorsqu’ils parlent de la maladie
L’une et l’autre pouvons faire notre travail tranquillement parce que nous savons que l’autre va faire le sien étant témoin de la présence de l’autre, et en même temps en faisant son travail consciencieusement. Sans être dévier de sa recherche de diagnostic par les liens que l’autre fait.

Objectifs de la consultation conjointe

Pour le pédiatre : 
Accompagner la gestion du somatique avec :
  • Un soutien à l'écoute et à la prise en charge de situations complexes
  • Un approfondissement de la réflexion : gestion du secret, annonce du diagnostic, information à l'enfant, décision de greffes…
  • Une médiation dans les situations de conflit, de violence, de suspicion de maltraitance,…
  • Un recul par rapport à ses propres affects : « Ils m’énervent! » « Les pauvres ! »
La consultation pédiatrique est l’une des plus difficiles, avec la consultation conjugale, parce qu’elle fait intervenir a minima 3 intervenants, avec des échanges affectifs très forts notamment dans le cas de maladies chroniques. L’enjeu étant de garder une écoute bienveillante pour chacun. Et de garder aussi un terrain d’égalité de la parole. Lorsque je commence à (me) dire « La pauvre » l’autre est mis en dessous et je suis au dessus, l’écoute n’est plus juste.

 Pour le psychologue :
  • démystifier le « psy » : « Le psy c’est pour les fous » ; « Ce n’est pas dans ma tête »
  • donner une place au ressenti dans une consultation médicale (peurs, douleurs, souffrances,…)
  • proposer un suivi si nécessaire (individuel, lors des hospitalisations,…)
  • maintenir un suivi « de liaison » (médecin traitant, l’ASE, PMI, les écoles, etc.)
Les habituelles résistances au psy. C’est faire l’expérience d’une « présence légère » qui intervient très tôt dans la relation mère-enfant et qui prévient les psychopathologies de la relation ultérieure, comme dans les structures d’accueil parents-enfants F. Dolto. 

 
Autres objectifs de la consultation conjointe :
  • séparer l’enfant des affects de sa mère/son père
  • proposer des liens entre souffrance du cœur et manifestation du corps
  • poser des paroles dans la maladie chronique sur 
    • Le sentiment de culpabilité “C’est de ma faute”
    • L’injustice “Pourquoi moi ?”
    • L’acceptation de la différence “Etre unique parmi d’autres”
Exemple clinique 

Luigi, 4 ans 8 mois, avec sa mère et sa grand-mère maternelle

Luigi, 4 ans 8 mois, entre dans le bureau de consultation avec sa mère et sa grand-mère maternelle, se frottant ostensiblement le cou. Il est souriant et s’exprime facilement.

Le motif de la consultation est l’apparition, depuis 8 mois, d’épisodes de fièvres récurrentes

L’examen clinique s’avère strictement normal, Luigi est en bon état général, il n’y a pas d’infléchissement de la courbe staturo-pondérale, les vaccinations sont à jour. Le médecin conclue à des épisodes viraux hivernaux.

Une fois ces éléments médicaux posés, je pose quelques questions.

La mère et la grand-mère cherchent vraiment une étiologie à ces épisodes de fièvre récurrente. C’est une famille italienne, c’est le seul petit-fils.

« Y a-t-il eu un événement familial autour du début des symptômes ? »

(hochement de tête en cœur des mère et GM) « Oh oui ! Le décès de son arrière grand-mère maternelle (AGMM). Et comme elle vivait à la maison – comme moi, précise la GM – il a tout vu. C’est sûrement ça ! »

« De quoi est mort son AGMM ? » De la maladie d’Alzheimer

« Et plus précisément ? N’y a-t-il pas eu de complications respiratoires ? » Si, si !

Donc, si on se résume, nous avons devant nous l’unique descendant mâle d’une famille sicilienne qui a perdu son AGMM dans des circonstances certainement impressionnantes pour un enfant de 4 ans et dans l’impossibilité de pleurer « parce que les hommes ne pleurent pas ».

Il n’est pas nécessaire d’avoir lu beaucoup F. Dolto pour savoir que ça suffit amplement à « faire monter la pression », à rendre « les yeux brillants » et à « boucher les oreilles », termes que j’avais entendus dans la première partie de la consultation. Les mère et grand-mère croyaient que c’était la vue de l’AGMM malade qui l’avait impressionné : c’est peu probable car culturellement cette vie familiale élargie avec ses avatars, est normale. En revanche les démonstrations ultimes de la mort sont impressionnantes pour un jeune enfant (et pas seulement !). Le geste sur le cou de l’enfant me faisait penser à un événement mortel impressionnant, de « manque d’air ». 

Je vais reformuler à l’enfant la peur et la souffrance qu’il a dû ressentir de voir son ancêtre mourir. Ce qu’il va confirmer en racontant une histoire de chevalier qui se bat contre la mort.

C’est un cas qui montre le désamorçage simple d’un symptôme somatique avec l’expression verbale d’une angoisse.

Une prise en charge commune nécessite
  • un respect du terrain de l’autre/Alliance dans les différences
  • une confiance et un non-jugement
  • de l’humilité
Un duo qui forme une protection dans laquelle le dialogue entre parent et enfant/corps et cœur peut reprendre

Ce que nous supportons difficilement en tant qu’être humain…
  • la différence de l’autre qui peut nous menacer profondément
  • la liberté de l’autre. Kant disait que ce que l’Homme supportait le moins c’est sa liberté, alors la liberté de l’autre… notamment en matière médical où l’Homme peut choisir de ne pas guérir…
  • ce qui bouge, ce qui est vivant, ce qui demande une adaptation continuelle. Nous aimerions que les choses soient fixées « une bonne fois pour toute » alors que, seule la mort fixe les choses « une bonne fois pour toute »

Le psychologue dans la consultation conjointe veille à la circulation de la parole entre parent et enfant, entre enfant et pédiatre, entre parent et pédiatre. Son travail se trouve dans l’intersection des deux « bulles » psyché/soma. C’est l’écoute psychanalytique des résistances à la parole qui prévaut dans le but de que le soin somatique soit le plus juste possible. Le transfert qui se fait sur le médecin et le psychologue est de l’ordre d’un transfert « parental » l’un du côté du corps, l’autre du côté de la psyché. Le psy et le pédiatre fonctionnant de concert, il témoigne de cette alliance auquel le patient ne peut pas non plus échappé s’il veut vraiment guérir, et ne plus laisser parler son corps à la place de sa bouche.

Je voudrais illustrer cela avec une fable d’un poète français du 17ème s. Jean de La Fontaine, qui soutend mon exercice de psychanalyste.

 C’est l’histoire d’un chêne et d’un roseau. Le chêne dit au roseau :

- Vous avez bien sujet d'accuser la Nature ; 
un Roitelet (petit oiseau) pour vous est un pesant fardeau.
le moindre vent, qui d'aventure
fait rider la face de l'eau, 
vous oblige à baisser la tête : 
cependant que mon front, au Caucase pareil[1], 
non content d'arrêter les rayons du soleil,
brave l'effort de la tempête.
Tout vous est Aquilon[2], tout me semble Zéphyr[3].
Encor si vous naissiez à l'abri du feuillage
dont je couvre le voisinage,
vous n'auriez pas tant à souffrir :
je vous défendrais de l'orage ;
mais vous naissez le plus souvent
sur les humides bords des Royaumes du vent.
La nature envers vous me semble bien injuste.


- Votre compassion, lui répondit l'Arbuste,
part d'un bon naturel ; mais quittez ce souci.
Les vents me sont moins qu'à vous redoutables.
Je plie, et ne romps pas. Vous avez jusqu'ici 
contre leurs coups épouvantables
résisté sans courber le dos ;
mais attendons la fin. Comme il disait ces mots,
du bout de l'horizon accourt avec furie
le plus terrible des enfants
que le Nord eût portés jusque-là dans ses flancs.
L'Arbre tient bon ; le Roseau plie.
Le vent redouble ses efforts,
et fait si bien qu'il déracine
celui de qui la tête au Ciel était voisine
et dont les pieds touchaient à l'Empire des Morts ».

 
Nous y retrouvons beaucoup des enjeux des rapports humains :

  • le discours dérisoire plein de morgue de celui qui se croit supérieur ou qui a besoin de le croire pour survivre dans l’image qu’il se donne ;
  • la surestimation de ses propres forces afin de rabaisser l’autre ;
  • le jugement de la faiblesse d’autrui comme tare congénitale et incurable nécessitant la protection « du plus fort » ;
  • la tentative d’intimidation ;
  • la dévalorisation de la condition de l’autre ;
  • le jugement de ce qui est juste et injuste à la place de l’autre ; 
  • l’enracinement de la toute-puissance dans ce qui fait mourir ;
Et de l’autre côté :
  • l’humour de celui qui est tranquille intérieurement ;
  • la confiance en une force intérieure ;
  • la patience de celui qui attend la justice à « la fin » ;
  • l’obéissance aux « vents ».
Nous n’aimons pas cette position du roseau, elle ne fait pas envie, contrairement à celle du chêne, « ça » bouge tout le temps, on n’est sûr de rien si on n’a pas acquis une certaine sérénité intérieure.

Ecouter l’autre, soigner l’autre, demande de quitter cette position tentante mais fausse du chêne qui pense savoir, pour prendre la position souple du roseau qui ne doit sa sécurité qu’au travail qu’il effectue sur lui-même pour « soigner » son intériorité. Une position vivante est à ce prix là. Une position vivante parce qu’incertainte…

Sur la notion de guérison…

« La guérison physique risque de virer à la jouissance d’être préoccupé constamment par le rétablissement de son image, en niant ce qui l’altère ou la détruit. […] Guérir ainsi, guérir pour soi, n’est pas encore vivre, c’est s’en aller du côté de ce qui n’est pas vivant, car être vivant consiste à vivre de la vie qui se donne. Désirer ne pas être altéré, vouloir « se conserver » dans une image intègre de soi, ne pas vieillir, ne pas être handicapé, ne pas être malade, c’est redevenir « comme j’étais avant » ou  devenir « comme les autres », en refusant ma forme actuelle. La projection à cet endroit d’  « avant » s’appelle l’imaginaire. (Nous la prenons souvent pour le réel que notre imaginaire redoublé s’acharne à confirmer.) (Par contre, comme me disait récemment une amie, « on peut guérir et mourir »). Guérir revient à vivre dans le déroulement du temps, consentir à ce qui nous arrive au long de notre histoire, en nous délivrant de la maladie ou du mal alors même que nous y sommes confrontés : discerner ce qui nous fait vivre au cœur de ce qui, en nous, y met obstacle, n’est-ce pas le chemin de la guérison ? »[4] 

Je finirai par une phrase de Baruch Spinoza, Philosophe néerlandais[5] :

« Rien de ce qui peut affecter un corps peut se faire sans que cela laisse une trace dans l’esprit et, inversement, rien de ce qui s’introduit dans la psyché peut se dire n’avoir pas d’effet sur le corps »

En matière humaine, lorsqu’on devient certain de quelque chose c’est que le corps est mort…. Avec l’esprit…. 

En matière médicale, l’enjeu de la guérison consiste à passer de l’application de l’ordonnance du médecin au désir de vivre,

Le nom de théorème d'indétermination est parfois préféré à celui de principe d’incertitude car il ne porte pas sur l'ignorance "subjective" par l'expérimentateur de grandeurs, mais bien sur une impossibilité fondamentale de les déterminer, et même sur le fait que le concept de grandeur précise n'a pas de sens physique. L’Homme ne peut jamais être réduit à ce qu’il dit, fait ou montre, encore moins à sa maladie, il est toujours plus grand que cela… C’est peut-être là une source de sécurité intérieure face au vivant qui bouge tout le temps ?

« Je ne vous reconnais vraiment que dans la mesure justement où j’écoute ce que vous dîtes, non pas à la lumière de ce que je sais de vous ou de ce que je sais de moi, mais à la lumière de ce que j’éprouve en moi de vous et que je ne sais pas, qui ne tombe pas sous mes sens, dont je n’ai pas conscience. Ecouter en esprit et en vérité, c’est prendre le chemin d’une science qui laisse place à la révélation »[6]

Petite bibliographie :
  • Dolto F. Tout est langage, Gallimard, 1994
  • Dolto F. La cause des adolescents,  Laffont, 1988
  • Dolto F. La cause des enfants, Laffont, 1985
  • Epelbaum C. Adolescent et maladie : du corps à la parole, Arch. Pediatr. 1998 ; 5 : 1122-31 
  • Vasse D. L’éthique du vivant, 2002, Théophilyon Sciences du vivant, sens de la vie T VII – Vol 2
  • Vasse D. La vie et les vivants, Le Seuil, 2001
  • Vasse D. Un parmi d’autres, Le Seuil, 1978
  • Zarifian E. Les jardiniers de la folie, O. Jacob, 1999 (books.google)

[1] Région d'Eurasie constituée de montagnes qui s'allongent sur 1 200 km

[2] L’aquilon est un vent du Nord

[3] Le Zéphyr est un vent doux et agréable

[4] Denis VASSE in  La vie et les vivants, Paris, SEUIL, 2001, pp. 27-28

[5] du 17ème in Ethique, 1677 

[6] D. Vasse in L’éthique du vivant, 2002, Théophilyon Sciences du vivant, sens de la vie T VII – Vol 2 p. 515